Acusan a proveedor por fraude en salud mental

Graciela Camarena, directora de programas del Fondo de Defensa de los Niños, ayuda a Lucia Salazar a completar los formularios de solicitud de Medicaid y SNAP para su familia el 13 de noviembre de 2023 en Pharr.

RAYMONDVILLE, Texas.- Según documentos judiciales, un proveedor de servicios de salud mental con sede en Raymondville, que anteriormente formaba parte del programa de desvío de casos de la cárcel del condado de Cameron, fue arrestado el miércoles por funcionarios federales por un plan de fraude sanitario de 114 millones de dólares que duró cuatro años.

Según la acusación, Brandy Kaye Hernandez, también conocida como Brandy Castillo y Brandy Leonhardt, era la propietaria de la organización sin fines de lucro Inspired Behavioral Health, con sede en Texas.

En 2018, la organización, fundada recientemente, presionó a los funcionarios de los condados de Cameron y Fort Bend para que "derivaran a las personas arrestadas con enfermedades mentales" a Inspired Behavioral Health para recibir tratamiento y un entorno de vida positivo en su centro residencial en La Jarra Ranch en Raymondville, según informes anteriores sobre una demanda de 2023 contra el centro de Raymondville.

Desde agosto de 2018 hasta noviembre de 2022, la organización sin fines de lucro presentó reclamaciones fraudulentas por valor de 114 millones de dólares a Medicaid y a sus organizaciones de atención médica, como Molina Healthcare y Driscoll Health Plan, para obtener el reembolso de "servicios de atención médica supuestamente prestados a los residentes alojados en La Jarra Ranch", según una acusación federal presentada el martes.

Según el documento, la organización obtuvo aproximadamente 35,9 millones de dólares en reembolsos.

OPERACIONES FINANCIERAS

Según la acusación, Hernández tenía autoridad sobre las operaciones financieras de la organización, dando instrucciones a los empleados y a otras personas sobre la facturación de servicios de salud, los procedimientos de reembolso y los asuntos financieros.

Según la acusación, la organización utilizó un modelo de "pago por servicio" para generar más ganancias que si hubiera operado como una residencia para personas mayores o mediante un sistema de subsidios diarios para los empleados.

Según el documento, el personal utilizó plantillas de facturación, y la más común se copió y aplicó a miles de reclamaciones para todos los pacientes.

En un ejemplo, una factura presentada a Driscoll por un "día normal" incluía ocho horas de tratamiento diurno, 12 horas de rehabilitación psicosocial y una hora y media de educación sobre medicamentos. Por esos días, la organización facturó a Driscoll 4344 dólares y recibió un reembolso de 1275 dólares por paciente y día.

Inspired Behavioral Health tenía procedimientos de facturación similares para Molina Healthcare.

En los "días de crisis", es decir, jornadas de 24 horas de tratamiento médico intensivo, la organización facturó a Molina y Driscoll 8.160 dólares y recibió un reembolso de 3.541 dólares por paciente "en crisis" al día, según consta en la acusación.

Si bien la organización sin fines de lucro "facturaba habitualmente niveles de atención e intensidad de tratamiento imposibles", tampoco realizaba auditorías de facturación ni de control de calidad, de acuerdo con sus políticas y procedimientos, según indica el documento.

DISCREPANCIAS EN LA ATENCIÓN AL PACIENTE

Según la acusación, la empresa de Hernández, Inspired Behavioral Health, facturó servicios médicos que "en realidad no se prestaron", "no eran médicamente necesarios", "no estaban debidamente documentados" o "no eran reembolsables" según los requisitos de Medicaid.

La acusación formal alegaba que la organización tenía como objetivo a personas inscritas en Medicaid o que creían que serían elegibles para inscribirse.

Inspired Behavior Health solo contaba con una enfermera titulada a tiempo completo en ningún momento dado, continuaba el documento, "pero facturaba a Medicaid dos horas de tratamiento supuestamente proporcionado por una enfermera titulada por paciente y por día".

"Una enfermera titulada solo estaba presente (en el centro de La Jarra) unos pocos días al mes", indicaba la acusación.

El personal que prestaba tratamiento en el centro de La Jarra estaba separado del personal que facturaba los servicios a Medicaid.

SEPARACIÓN DEL PERSONAL

Inspired Behavioral Health operaba con dos equipos distintos. Los encargados de la atención al paciente tenían su base en La Jarra, Raymondville, mientras que otras tareas administrativas y de facturación se realizaban en Rosenberg, Texas, cerca de Houston, según la acusación.

"Esta separación geográfica sirvió para ocultar a los facturadores la naturaleza del tratamiento que se prestaba en La Jarra, así como la facturación excesiva y fraudulenta por parte de las enfermeras y el personal de La Jarra", afirma la acusación.

Si bien Inspired Behavioral Health contrató a un consultor de facturación y codificación cuando se estaba formando la organización, "ignoró la capacitación sobre fraude, despilfarro, abuso y requisitos de documentación de Medicaid" y "optó por no utilizar materiales" que la ayudaran a documentar los servicios para la facturación, según el documento.

INVESTIGACIÓN FEDERAL

Fundada a finales de 2017, Inspired Behavioral Health solicitó una subvención estatal de 300 000 dólares para poner en marcha el programa . El condado de Cameron llegó a un acuerdo con Inspired Behavioral Health para pagar a la organización una tarifa diaria de 55 dólares por residente al día por los servicios de hospitalización y ambulatorios, en comparación con los 120 a 150 dólares que costaría alojar a la persona en la cárcel, según informes previos de MyRGV.com.

Esto duró desde 2018 hasta 2022.

El personal de la organización ayudaría a los pacientes a solicitar las prestaciones de la seguridad social, lo que les permitiría permanecer en el centro para recibir tratamiento durante el tiempo que necesitaran, dijo Hernández en una entrevista de 2018 con MyRGV.com.

"Una vez que estén aquí, la esperanza es que, tras cumplir con las condiciones de su fianza de residencia permanente, decidan quedarse", dijo.

Eso diferencia al programa porque las limitaciones de Medicaid hacen que la mayoría de los programas residenciales de salud mental exijan que los pacientes se vayan después de 120 a 160 días, explicó en 2018.

En marzo de 2023, se presentó una demanda federal en la que se afirmaba que Hernández contrató a familiares y amigos no cualificados para operar las instalaciones de La Jarra, ya que creía que ellos no alertarían a las autoridades sobre sus actos fraudulentos.

En la acusación formal, Hernández enfrenta 20 cargos que incluyen fraude al sistema de salud, conspiración para el lavado de dinero y transacciones monetarias con bienes provenientes de actividades ilícitas. Su comparecencia ante el juez está programada para el próximo jueves a la 1:30 p. m. en el Tribunal Federal de Brownsville.

Tiene 17 bienes sujetos a confiscación y el gobierno federal solicita una indemnización de 35,9 millones de dólares. Hernández recibió una fianza de 50.000 dólares.